Fraudegevallen en de rol van ziekenfondsen bij het controleren van zorgverstrekkers

Frieda Gijbels (N-VA): Mijnheer de minister, onlangs kreeg de fraude door een thuisverpleegkundige ruime aandacht in de media. Daarna bleek dat er ook grootschalige fraude bij een arts en een tandarts zou zijn vastgesteld. Die dossiers zouden ook door de pers zijn ingekeken. Ik zou graag meer informatie ontvangen over het dossier van de betrokken tandarts. Over welke soort fraude gaat het precies? Kunt u toelichten om welke handelingen of behandelingen het ging? Kunt u meer vertellen over het verloop van dat fraudedossier? Op welke manier werd die fraude opgespoord? Wanneer werden er vaststellingen gedaan en welke waren dat? Welke sancties zijn opgelegd? In het artikel wordt een bedrag van 627.000 euro vermeld. In het laatste jaarverslag van de DGEC worden eveneens fraudegevallen bij tandartsen gemeld, maar daar gaat het op het eerste gezicht om lagere bedragen per tandarts. Zijn er eerder ook al dergelijke grote fraudedossiers bij tandartsen geweest? Kunt u daar meer toelichting over geven? Hoeveel andere fraudedossiers met betrekking tot tandartsen zijn bekend en over welke bedragen gaat het? Welke stappen worden er momenteel in verband met die dossiers ondernomen? In welke mate hangt het gebruik van de derdebetalersregeling samen met de kans op fraude? Wordt er dan vaker fraude vastgesteld? Is het mogelijk om de dossiers die door de pers werden ingekeken ook aan het Parlement te bezorgen? Opsporen en bestraffen is één zaak, maar fraude voorkomen lijkt mij nog belangrijker. Op welke manier kan daarop volgens u verder worden ingezet? Het lijkt mij zinvol dat de DGEC dergelijke fraudezaken jaarlijks in het Parlement komt toelichten, zodat ze zowel de return als een plan van aanpak voor het daaropvolgende jaar kunnen presenteren. Bent u dat idee genegen? Mijn volgende vraag gaat over de controle van ons zorgfacturatiesysteem, naar aanleiding van de fraude door de thuisverpleegkundige. Enerzijds is er de controle door de DGEC van het RIZIV. Anderzijds spelen ook de ziekenfondsen hierin een rol. Via de pers verneem ik dat het RIZIV blijkbaar geen informatie van ziekenfondsen over mogelijke fraudegevallen of misstanden bij zorgverstrekkers ontvangt. Dat roept toch wel vragen op. Wat is de rol van de ziekenfondsen bij de controle van de juistheid van zorgfacturaties? Wie voert die controles uit en op welke manier gebeurt dat precies? Welke rol spelen de adviserende artsen? Bestaan er rapporten van die controles en wat gebeurt daarmee? Kunt u aangeven welke en hoeveel meldingen over mogelijke foute facturatie of fraude door ziekenfondsen zijn doorgegeven, opgesplitst per verzekeringsinstelling en per provincie? Voorlopig is het RIZIV blijkbaar nog afhankelijk van gegevens die door de ziekenfondsen worden aangeleverd, maar er zou wel worden gewerkt aan een rechtstreeks toegang door het RIZIV via het Data Flow 2.0-systeem. Wanneer is dat systeem operationeel? Waar wordt de informatie over zorgverstrekkers verzameld, over verzekeringsinstellingen heen? Klopt het dat dit in het Nationaal college van adviserend artsen is, dat ressorteert onder de Dienst voor uitkeringen van het RIZIV? Klopt het dat zij over gegevens beschikken waarover de DGEC niet beschikt? 

Minister Frank Vandenbroucke: Mevrouw Gijbels, u hebt een vraag over de tandheelkunde. Ik heb hier een paar maanden geleden één anoniem dossier aangehaald. Over specifieke controles geeft de dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle geen verdere uitleg, ook niet aan mij. In zekere zin staat er een muur, wat correct is, tussen de inspecteurs, de leiding van het RIZIV en mezelf. Wel kan ik een toelichting geven over fraudedossiers bij tandheelkundigen in het algemeen. Het betreft, net zoals bij andere zorgverleners, zowel de aanrekening van nietuitgevoerde prestaties als prestaties waarbij de vergoedingsvoorwaarden niet worden nageleefd. Een controledossier bij de dienst wordt opgestart op basis van een externe melding of een eigen risicoanalyse van de dienst. Indien tijdens een onderzoek onterechte aanrekeningen blijken, wordt een proces-verbaal van vaststelling opgesteld. Het onterecht aangerekende bedrag kan door de zorgverlener worden terugbetaald. Bijkomend kan de dienst het dossier aanhangig maken bij de administratieve rechtscolleges, om onder andere een boete op te leggen. Op dit ogenblik lopen er verschillende grote fraudeonderzoeken bij tandheelkundigen. Enkele worden uitgevoerd samen met het arbeidsauditoraat. In het kader van het geheim van het onderzoek kan de dienst mij daarover niet verder inlichten. Laten we dan kijken naar het activiteitenrapport van de dienst met betrekking tot 2023. In 2023 werden er 93 individuele controleonderzoeken bij tandartsen afgesloten. Er werd voor een totaalbedrag van 2.167.780,27 euro ten laste gelegd. Bij 13 van die tandartsen werd een administratieve procedure opgestart voor een bijkomende boete. Bij die 13 ging het om een ten laste legging van 826.988 euro voor niet-conform geattesteerde prestaties en 69.929 euro voor nietuitgevoerde prestaties. Die informatie is terug te vinden in publieke verslagen. In die zin kijk ik soms met grote ogen naar dingen die nu in de pers komen, aangezien die activiteitenverslagen allemaal publiek beschikbaar zijn. Dat wil niet zeggen dat de pers daarover niet mag berichten, integendeel, die berichtgeving is zeer welkom, maar het betreft geen nieuwe gegevens, alles is reeds gepubliceerd. Fraude komt evenzeer voor buiten de derdebetalersregeling, zoals in het geval van de thuisverpleegkundige waarnaar u verwees, die meermaals het recht om via de derdebetalersregeling te factureren ontnomen werd. Voor tandartsen is de regeling die op 15 januari van kracht wordt, waarbij patiënten altijd geïnformeerd worden over aanrekeningen, heel belangrijk. Bijkomend zullen mutualiteiten vanaf 2026 onderling via een teller opvolgen hoeveel tandartsen aanrekenen, zodat zij bij overschrijding van de P-waarden proactief aanrekeningen kunnen blokkeren. Bij thuisverpleegkundigen zal worden gewerkt met de W-waarden. Bij tandartsen werken we al enige tijd ook met een aanrekeningsplafond, met de P-waarden. Er bestaat een Comité van de DGEC, waarin onder andere de vertegenwoordigers van de beroepsgroepen en de verzekeringsinstellingen zetelen. Daar worden plannen van de dienst voorgelegd en alle proceduredossiers per type zorgverlener op anonieme wijze toegelicht. Alle eindbeslissingen van de kamer van eerste aanleg en de kamer van beroep zijn op geanonimiseerde wijze toegankelijk voor iedereen via de website van het RIZIV. Dat staat daar allemaal. 

Frieda Gijbels (N-VA): Mijnheer de minister, ik wil graag iets rechtzetten. U zei dat wij nooit hebben gereageerd op eerdere fraudegevallen, maar ik heb al verschillende parlementaire vragen over fraudegevallen gesteld. Ik heb ook al regelmatig vragen over DGECkrapporten gesteld. Het klopt dus niet dat wij alleen door de pers zijn gealarmeerd. Ik wil op een aantal zaken repliceren of meer verduidelijking vragen. U zegt dat er 108 meldingen vanuit de verzekeringsinstellingen zijn geweest, maar dat geldt alleen voor de thuisverpleegkundigen. U had het over de Katzcontroles. Ik zal een schriftelijke vraag indienen voor de andere zorgberoepen. Ik verwacht nog de schriftelijke antwoorden, die ik zeker zal nakijken. Het is me niet helemaal duidelijk of de meldingen vanuit de verzekeringsinstellingen ook daadwerkelijk bij de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle terechtkomen. In de pers stond dat zij daar geen meldingen van ontvangen en geen toegang toe hebben. Dat moet wellicht ook worden verduidelijkt. U zei: naast de derde-betaler zijn er ook fraudegevallen. Dat geloof ik zeker, maar ik vraag mij af wat de verhouding is. Zijn er al dan niet meer fraudegevallen wanneer de derde-betalerrichtlijn wordt gebruikt dan wanneer die niet wordt toegepast? In het algemeen denk ik dat er op een aantal vlakken echt moet worden gewerkt. Er is aandacht nodig voor een betere nomenclatuur. Ik zeg niet dat dat een excuus is voor misbruik, maar niet alleen de gedeconventioneerde zorgverstrekkers frauderen, vaak zijn degenen die misbruik maken van de nomenclatuur de fraudeurs. Gelukkig is dat een heel kleine minderheid, zoals verschillende collega's al hebben aangegeven, maar wel moet de nomenclatuur eerst goed op punt staan. Vervolgens moet fraude opgespoord en streng bestraft worden. Iedereen moet daarin zijn rol spelen, ook de ziekenfondsen. Of zij dat ten volle doen, is mij niet helemaal duidelijk. Daarop zullen we later verder ingaan. Daarnaast is het ook belangrijk dat de patiënten duidelijkere facturen krijgen, zodat zij in begrijpelijke taal kunnen lezen wat er is aangerekend. Tot slot moeten we ook snel werk maken van een beter klachtrecht, zodat patiënten weten waar ze terechtkunnen om meldingen te doen. In dit dossier, in soortgelijke dossiers, is dat nog een manco. Niet iedereen weet waar men terechtkan als men een vermoeden heeft dat er iets niet correct is. 

Bekijk het fragment: https://media.dekamer.be/meeting/56-019045-U1209/fragment/u4SrXbPHc4rR80CbS21dpMfIVBjnKDXjrqFli1WMoLiNHs7uZIh9ikns-NggGR9mKZOg6h-MREuX4M80PLtzBVMH9_oqiOto4kyDhoIlFcE